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肺癌靶向药基因突变介绍及用药指导

EGFR靶点药物：易特 WZ4002  BIB2992 azd3759  azd9291 凡德他尼(Ret)     299804 1686  
ALK靶点药物 ： 克唑替尼  ap26113  色瑞替尼 3922
抑制骨转移的 ：卡博替尼XL-184  
抑制脑转移的：299804
Cmet扩增：INC280  XL184(Ret)
抗血管生成：尼达尼布 多吉美 阿西替尼
Mek扩增 KRAS：AZD6244司美替尼

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不论服用易瑞沙还是印度易瑞沙的肺癌患者都面临着耐药问题，如新药azd9291（奥斯替尼）上市，耐药后化疗，耐药原因分析等等。应广大读者要求，本文就易瑞沙耐药如何处理进行一下阶段性总结。
易瑞沙
一定要分清易瑞沙耐药性质
一、如果仅是原发灶、肺内转移灶、淋巴结增大，而且增大尺度非常小。
建议不要全部停用易瑞沙，因为仅是部分耐药。这时候可以继续服易瑞沙，配合其他治疗。比如：
(1)一般主张患者处于这种状态时用单药“力比泰”，配合易瑞沙。
(2)如果完全停用易瑞沙而采取化疗前提是必须这个患者曾进行有效化疗或者患者从来没有化疗过，这种情况下才可以考虑停用易瑞沙进行化疗。
(3)如果患者有过化疗病史，而且效果不好，这种情况一定要慎重完全停用易瑞沙。
(4)即使，有化疗有效病史，也要注意患者用过什么样方案，如果化疗药都用差不多了，一线二线化疗方案都用过了，这时也要慎重完全停用靶向药。
特别注意：癌细胞对靶向药有耐药性，同样对化疗药有耐药性。

二、如果出现了新的转移灶，是否应该停用易瑞沙?
(1)如果出现肺内新转移灶，而没有出现远处转移，如骨、肝、脑等。
建议化疗基本方案按照医生来做，或是连用靶向药物，如骨转可以打 唑来磷酸或是服用靶向药物XL184，脑转可以 伽马刀 脑放疗或是连用靶向药物  299804  3759等药物

(2)如果出现了远处转移，尤其是肝，骨，脑转移。
特罗凯可以考虑，因为特罗凯在剂量上是易瑞沙三倍，可以通过加强剂量达到效果。同时，靶向药对这些部位转移灶有效。但是，还要配合其他抗耐药措施处理。
注意：
(1)重要器官转移，尤其是肝转移，化疗要慎重，因为化疗本身就伤肝，这种情况化疗对肝毒性更强，对病友伤害就会大。
(2)如果脑转移，可以服299804或是azd9291，如果脑水肿重，配合脱水处理外，还要考虑全脑放疗。

二、仅是肿瘤标志物升高，并不是停用易瑞沙标准。
不赞成有一些病友在CEA上升后，影像学没有证实耐药，就急于停易瑞沙而采取化疗。但也有特殊的。比如：
某病人在起病时，就是直接服易瑞沙，一年半后出现CEA上升。当时让病友再服易瑞沙一个月，并跟踪CEA+胸部CT，结果胸部CT没有多少变化，CEA直线上升，有耐药迹象。因为病友没有化疗过，所以才建议停用易瑞沙而直接化疗，通过四次标准化疗后，CEA下降了一大半，胸部CT影像稳定。后来继续服易瑞沙，状态还是非常不错。虽然后来CEA上升了一些，但是可以接受的范围。
特别注意：判断易瑞沙耐药的标准关键是：状态好+影像学稳定。

易瑞沙耐药后处理办法
一、口服类靶向药药物选择方案
(1)azd9291(奥斯替尼)
AZD9291（奥斯替尼）英国阿斯利康研发的针对非小细胞晚期肺癌新药Tagrisso(osimertinib)已经成功上市，治疗晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的口服药物。针对服用国产凯美纳，吉非替尼（易瑞沙）盐酸厄洛替尼（特罗凯）的晚期肺癌病人耐药后的治疗效果非常明显。
(2)阿法替尼(Afatinib)
阿法替尼不仅作用于表皮生长因子同时作用于血管表皮因子的双通道抑制剂，不仅可以抑制肿瘤生长，还能抑制肿瘤形成的通道。且为肺癌治疗的一线用药，因此阿法替尼是易瑞沙耐药后非常好的替代药物。
(3)特罗凯(Erlotinib)
特罗凯与易瑞沙一样是单一靶点作用于表皮生长因子(EGFR)的药物。但因其效果更强，所以也可作为易瑞沙耐药后的选择。
(4)多吉美(Sorafenib)
多吉美是被批准用于治疗肾癌，肝癌的药物，但用于非小细胞肺癌的Ⅲ期临床试验已经在2006年展开，有医生推荐它在易瑞沙耐药之后使用，可能是因为该药是多靶点的靶向药物，和阿法替尼一样是作用于表皮生长因子EGF和血管表皮生长因子VEGF的，这是优于易瑞沙的。
(5)其它
卡博替尼(Cabozantinib);凡德他尼(Vandetanib);克唑替尼(Crizotinib);阿帕替尼(Apatinib);埃克替尼(Icotinib)